KÉRELEM rendkívüli települési támogatás iránt
1.	 A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
      1.1. Neve:	
      1.2. Születési neve:	
      1.3. Anyja neve:	
1.4.	 Születési helye, ideje (év, hó, nap):	
1.5.	 Lakóhelye:	
1.6.	 Tartózkodási helye:	
1.7.	 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:	
1.8.	 Állampolgársága:	
1.9.	 Telefonszám (nem kötelező megadni):	
1.10.	 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.10.1.	 □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.10.2.	 □ EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.10.3.	 □ bevándorolt/letelepedett, vagy
1.10.4.	 □ menekült/oltalmazott/hontalan.

2.	 A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
2.1. A kérelmező családi körülménye:
2.1.1. □ egyedülélő,
2.1.2. □ nem egyedülélő.

2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai:
2.2.1.	A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ……. fő.
	A	B	C	D	E	F	
1.	Közeli hozzátartozó neve (születési neve)	Anyja neve	Születési helye, ideje (év, hó, nap)	Társadalombiztosítási Azonosító Jele	Családi
kapcsolat
megnevezése	Megjegyzés*	
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							

3.	A rendkívüli települési támogatás megállapítását*
a)	 Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet:
□	 a rendszeres pénzellátás kifizetésének késedelme,
□	 rendszeres jövedelem megszűnése,
□	 gyermek beiskolázásával kapcsolatos nehézségek,
□	 tartós betegség, vagy rokkantság miatt a családban jelentős jövedelem kiesés következett be és egyszeri kiadás,
□	 megbetegedés miatt egyszeri, jelentős mértékű gyógyszerkiadás,
□	 kórházi kezelés,
□	 elemi kár, vagy baleset,
□	 bűncselekmény áldozatává válás, vagy
□	 elhunyt személy eltemettetése;
b)	 létfenntartási gondok:
□	 élelmezés,
□	 ruházkodás,
□	 tüzelőanyag hiánya,
□	 a közüzemi szolgáltatás megszűnésének és
□	 a lakhatás elvesztésének veszélye
miatt kérelmezem.
* a kérelem indokát/ait a □-be X-el kell megjelölni
4.	Elhunyt személy eltemettetése iránti kérelem esetén
Az elhunyt személyi adatai:
Neve:	
Születési neve:	
Anyja neve:	
Haláleset helye, ideje:	
Utolsó lakóhelye/tartózkodási helye:	
Nyilatkozom, hogy elhunyt
-	 tartására, eltemettetésére	köteles voltam	-	nem voltam köteles*
-	 hadirokkant járadékban	részesült	-	nem részesült*
-	 eltemettetését szerződésben	vállaltam	-	nem vállaltam*
-	 olyan életbiztosítással	rendelkezett	-	nem rendelkezett*,	melynek a
kedvezményezettje vagyok, és a biztosítás összege meghaladja a temetés költségét.
* a megfelelő válasz aláhúzandó

5.	Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozók a havi jövedelme forintban:
	A	B	C	
1.	A jövedelem típusa	Kérelmező	A családban élő közeli hozzátartozók	
2.	Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó:						
							
3.	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó						
4.	Táppénz, gyermekgondozási támogatások						
5.	Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások						
6.	Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások						
7.	Egyéb jövedelem						
8.	Összes jövedelem						

A családban az 1 főre jutó jövedelme:	Ft.
3.	Nyilatkozatok
3.1.	 Kijelentem, hogy
3.1.1.	*életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
3.1.2.	 a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
3.2.	 a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
3.3.	 Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
3.4.	 Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
Kesztölc, 20	
………………………………………..                                  ……………………………………………..
kérelmező aláírása
kérelmező házastársának/élettársának aláírása

TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ
I.	Személyi adatok
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.
Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie.
II.	Jövedelmi adatok:
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról,- a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és kisvállalati adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást,az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. 
A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
A havi jövedelem kiszámításakor
a)	 rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,
b)	 a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál az adóbevallással lezárt időszak és a kérelem benyújtását megelőző hónapig keletkezett jövedelem egy havi átlagáról nyilatkozatot kell tenni.

Jövedelem típusai:
1.	 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2.	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, gyermekgondozást segítő ellátás, csecsemőgondozási díj, 
     gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.
4.	 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás,	bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, házastársi pótlék,  nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, közszolgálati járadék.
5.	 Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6.	 Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
III.	Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Rendkívüli települési támogatás a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, vagy az időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek vagy családok részére nyújtható.
A temetési költségek mérséklésére - a halálesetet követő 3 hónapon belül - rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a kérelmezőnek, aki az elhunyt személy eltemettetéséről köteles gondoskodni. A határidő elmulasztása jogvesztő.